Informations pratiques

La stérilité c’est quoi ?

La grossesse est un rendez-vous réussi entre un spermatozoïde et un ovocyte.Cela n’est pas une situation si fréquente, car l’espèce humaine, comparée à d’autres mammifères, n’est pas très efficace en terme de reproduction : un couple jeune, exempt de tout problème de fertilité et ayant eu un rapport sexuel au meilleur moment du cycle, aura 15 à 20 % seulement de chances de grossesse. Un spermatozoïde trop lent ou mal formé, un ovocyte de mauvaise qualité ou encore une muqueuse utérine peu accueillante, et le rendez-vous est manqué.Un des moyens de mettre toutes les chances de son côté pour concevoir un enfant dans les meilleures conditions passe par la connaissance des mécanismes de la fécondation : en comprendre les principes physiologiques permet de mieux saisir le pourquoi et le comment, donc de favoriser la survenue d’une grossesse.

Les spermatozoïdes.

Après un rapport sexuel, les spermatozoïdes gagnent les trompes, situées de chaque côté de l’utérus. C’est également les trompes qui permettront à l’embryon de regagner l’utérus cinq jours après la fécondation. De son côté, le follicule rompu continue à jouer un rôle important: il se transforme en une structure appelée corps jaune, qui assurera la sécrétion de la progestérone, une hormone essentielle de la grossesse, car elle rendra l’utérus apte à la nidation de l’embryon. Grâce à la fécondation in vitro, nous savons que l’ovocyte, après avoir ovulé, possède une durée de vie de 10 à 15 h environ. En parallèle, les spermatozoïdes normaux sont mobiles pendant 24 à 48 h. Un couple est donc fertile 2 jours environ par mois. De plus, cette fertilité est assez faible, de l’ordre de 15 à 20 % – nous sommes très loin des performances de certaines espèces animales, qui peuvent atteindre les 100 %… La période et la fréquence des rapports sexuels influenceront donc grandement les chances de grossesse.

Un follicule, un ovocyte, une ovulation.

L’ovaire d’une femme stocke un capital de plusieurs centaines de milliers de follicules. Chaque mois, il sélectionne une cohorte d’une vingtaine d’entre eux, qui entre en croissance. Chacun de ces follicules contient un ovocyte. Les follicules sont stimulés par une hormone, l’hormone folliculo-stimulante (FSH), qui est sécrétée par l’hypophyse, une glande endocrine située à la base du cerveau. Au sein de cette cohorte, un follicule, appelé follicule dominant, atteindra l’ovulation. Rarement, deux follicules parviennent à maturité ce qui peut entraîner une grossesse gémellaire, composée de deux embryons différents – ce seront des jumeaux dizygotes, ou « faux jumeaux ». Au moment de l’ovulation, l’hypophyse sécrète une autre hormone, l’hormone lutéinisante (LH), qui est responsable l’ovulation ainsi que de la maturation de l’ovocyte. Le follicule se rompt, ce qui entraîne la libération de l’ovocyte, dont le but sera d’atteindre la trompe. C’est à ce stade, et dans la trompe, que la fécondation peut avoir lieu… si l’ovocyte se trouve en présence d’un spermatozoïde.

Connaître la période d’ovulation.

Le jour de l’ovulation, 15 % des femmes environ ressentent une douleur latéralisée. Pour ces femmes-là, le calcul est simple : il suffit d’avoir des rapports sexuels le jour même de cette douleur ou, d’une manière idéale, la veille et le jour même ; cela est, bien entendu, plus facile si cette douleur survient presque constamment le même jour du cycle.

Toutefois, il convient de s’assurer par les méthodes décrites ci-après qu’il s’agit bien de la période d’ovulation.Car, même si une femme qui a des cycles réguliers de 28 jours, ovule autour du 14jour du cycle, cela n’est pas toujours le cas.

Observation mucus cervical.

Au moment de la période d’ovulation il existe une augmentation de la sécrétion du mucus cervical, à l’origine des pertes blanches qui apparaissent au milieu de cycle et qui, d’ordinaire, ont l’aspect du blanc d’œuf. Une femme peut observer ce changement et en déduire la période optimale pour concevoir un bébé :

  • en période non féconde, c’est-à-dire avant l’ovulation, le mucus cervical est inexistant ou très peu abondant.
  •  plus une femme s’approche de sa période d’ovulation, plus ce mucus augmente en quantité et voit sa consistance devenir plus fluide ;
  • après l’ovulation, le mucus s’appauvrit et se dessèche.

La mesure de la température.

Une autre méthode consiste à réaliser des courbes de température. Après l’ovulation la sécrétion de progestérone augmente – légèrement – la température corporelle. Dans la seconde phase du cycle, la phase lutéale, la température d’une femme s’élève d’environ un degré. Si la méthode des températures, également appelée méthode des courbes thermiques, reste très utilisée, elle présente plusieurs inconvénients :

  •  le principal inconvénient est le caractère rétrospectif du procédé : dès que la température s’élève, l’ovulation est terminée. Cette élévation indique donc la période pendant laquelle la femme n’est plus féconde.
  •  la méthode est fastidieuse, puisqu’il faut prendre sa température tous les jours, à la même heure ;
  •  la méthode est assez imprécise, donc peu fiable.

Les tests d’ovulation

Une troisième méthode pour dater l’ovulation est la détection de la montée de l’hormone lutéinisante (LH) dans les urines. Rappelons que cette hormone sécrétée par l’hypophyse est en partie responsable du déclenchement des diverses phases de maturation folliculaire, ainsi que de celui de l’ovulation. Cette méthode est simple, car elle peut être appliquée chez soi. Vendus en pharmacie ou sur Internet, les tests d’ovulation se présentent le plus souvent, dans une boîte, sous la forme de bandelettes ou de bâtonnets, sur lesquels on dépose quelques gouttes d’urine. Le test dépiste la montée de l’hormone LH, qui annonce la survenue de l’ovulation 24 à 48 h plus tard. Ces tests présentent l’avantage d’être prédictifs, précis et faciles d’utilisation.

L’analyse médicalisée du cycle

L’analyse du cycle peut être effectuée au moyen d’une prise de sang et d’une échographie. La prise de sang mesure les taux d’œstradiol, d’hormone lutéinisante (LH) et de progestérone :

  • l’œstradiol est une hormone œstrogénique qui est sécrétée par le follicule ; son taux s’élève peu à peu à partir du 4e ou du 5e jour du cycle selon la croissance folliculaire ; son taux optimal est de 100 à 250 pg/ml par follicule, dont la taille est égale ou supérieure à 14 mm ;
  •  l’hormone lutéinisante (LH) peut repérer le pic annonçant l’ovulation (si son taux est supérieur à 15 UI/l) ; mais le pic de cette hormone est bref (ne durant que 24 à 48 h), voire fugace (inférieur à 24 h) ; à moins de faire des prises de sang quotidiennes, on peut donc rater le pic de LH ;
  •  si son taux est élevé (supérieur à 2 ng/ml), la progestérone repère l’ovulation a posteriori ; on peut la mesurer pour s’assurer qu’on n’a pas raté l’ovulation. À noter : il existe de grandes différences entre les laboratoires quant au taux de progestérone. La valeur de 2 nanogrammes (ng/ml) est indicative.

L’échographie permet de mesurer la taille du follicule qui, en règle générale, ovule quand il a atteint 18 à 22 mm ; néanmoins, des ovulations ont été observées pour des follicules d’une taille de 14 à 26 mm. L’échographie permet également d’analyser la taille et l’aspect de l’endomètre, et de dépister de rares anomalies utérines qui risqueront d’empêcher la survenue d’une grossesse. Nombreuses sont les femmes qui pensent qu’elles peuvent avoir des enfants tant qu’elles ont leurs règles. Mais la fécondité féminine est maximale jusqu’à l’âge de trente-cinq ans, puis décroît peu à peu, pour chuter rapidement dès la quarantaine. Chez une femme, l’âge limite de conception est donc une réalité physiologique qu’il n’est pas bon d’oublier. Hélas, l’âge idéal pour devenir parents n’est pas toujours en accord avec l’organisation de la vie professionnelle des femmes d’aujourd’hui ainsi qu’avec les hasards des rencontres amoureuses.

 

La période de fertilité

Pour une femme, la fenêtre de fécondité – c’est-à-dire la période fertile – débute avec la puberté et s’achève à la ménopause ; la fécondité est moindre lors des périodes extrêmes. Cette fécondité résulte de la mise en place du cycle menstruel qui, chaque mois, aboutit à l’ovulation d’un follicule : c’est le début de la fertilité. De nos jours, une fillette a ses premières règles à l’âge de douze ans et demi en moyenne, soit trois ans plus tôt environ qu’il y a un siècle. L’âge de la ménopause, quant à lui, n’a pas évolué et survient en général autour de cinquante ans. À noter : il existe une grande variabilité de la date d’apparition de la ménopause qui, sur le plan physiologique, peut survenir entre quarante et soixante ans. Dans cette fenêtre de fécondité, l’activité hormonale d’une femme se poursuit pendant quatre cents cycles environ, soit à peu près trente-trois ans de cycles. Les premiers cycles menstruels sont souvent irréguliers, puis se régularisent : c’est le début de la « vie génitale » ; à partir de ce moment, une femme peut être enceinte. En réalité, la durée de la période de fertilité maximale d’une femme est de quinze à vingt années, et se situe à un âge moyen compris entre quinze et trente-cinq ans.

Definitions

  • La mesure de la fertilité est calculée a posteriori par la proportion de couples qui, parmi ceux qui tentent de mettre au monde un enfant, y parviennent.
  • Le taux, ou l’indice, de fécondité est la fréquence des naissances au sein de la population.
  • La fécondabilité correspond à la probabilité de fécondation pour un cycle menstruel, c’est-à-dire au nombre de chances qu’a une femme de concevoir un enfant. À l’âge de vingt-cinq ans, cette fécondabilité est de l’ordre de 20-25 % par cycle, et le délai nécessaire de conception va de trois à six mois.

Un âge moyen qui recule.

En France, l’âge moyen de la première grossesse recule d’année en année : il est passé de 24,2 ans en 1978 à 30,0 ans en 2009 au niveau national ; il est de 32 ans pour les Franciliennes. À noter : il a dépassé 30 ans dans de nombreux pays européens et 31 ans au Luxembourg, en Italie, en Irlande et aux Pays-Bas. C’est l’âge de la pleine fertilité ; mais si cette tendance se confirme, il ne faudra pas attendre trop longtemps pour mettre en route un deuxième enfant – ce qui est le désir de 75 % des couples – voire un troisième – pour 25 % des couples –, avant que l’horloge biologique épuise le capital de fertilité d’une femme.

Aujourd’hui, comme le note l’Institut national d’études démographiques (Ined), 1 enfant sur 5 naît d’une femme âgée de plus de 35 ans : 20 % des maternités peuvent être considérées comme des grossesses « tardives » – 16 % environ de femmes âgées de 30 à 35 ans et 4 % de femmes âgées de quarante ans et plus. Depuis une dizaine d’années, le nombre de femmes enceintes après quarante ans a doublé.

Le vieillissement ovarien

L’âge est le paramètre principal qui possède une influence sur la fertilité féminine . Cette dernière tend à diminuer après trente-cinq ans. Le risque de fausse couche augmente également avec l’âge de la mère : de 8,9 % entre vingt et vingt-quatre ans, il passe à 74,7 % au-delà de quarante-cinq ans. La combinaison du taux de grossesse déclinant et du taux de fausse couche augmenté explique la baisse sensible des chances de conception après l’âge de trente-huit ans. Plusieurs années avant la ménopause, les cycles menstruels deviennent plus courts, passant à 26 jours environ au lieu de 28 à 32 jours. Ce raccourcissement est le premier signe du vieillissement ovarien ; dès lors, il devient difficile de tomber enceinte ; à quarante et un ans, une femme sur deux est infertile. Cette baisse de la fertilité féminine est presque exclusivement liée au vieillissement ovarien. La sénescence de l’utérus n’existe pratiquement pas, ainsi que le montrent les résultats du don d’ovocyte ; en effet, l’utilisation d’un ovocyte provenant d’une femme jeune a permis d’obtenir de très bons taux de grossesse après l’âge de quarante-cinq ans.De même que l’âge de la puberté ou de la ménopause varie beaucoup selon les femmes, l’infertilité fluctue : tandis que certaines femmes peuvent être infertiles dès l’âge de trente ans, d’autres peuvent encore concevoir autour de quarante-cinq ans – même si ces derniers cas restent exceptionnels.

 Chances de grossesses

En l’absence de pathologie, les chances d’une femme d’être enceinte sans l’aide de la médecine sont directement liées à son âge.

• À trente ans, une femme qui souhaite un enfant a 75 % de chances de réussir au bout d’un an.

• À trente-cinq ans, elle a 66 % de chances de réussir.
• À quarante ans, elle a 44 % de chances de réussir.

Des grossesses à risque

Les grossesses menées après l’âge de quarante ans doivent être considérées comme des grossesses à risque, car elles sont, plus souvent que les autres, émaillées d’incidents et de complications :

• une fausse couche ;

• des problèmes cardiovasculaires ;

• un diabète gestationnel ;

• des malformations du fœtus ;

• des retards de croissance du fœtus ;

• un accouchement prématuré ;

• des taux plus élevés de mortalité fœtale et maternelle.

Ces grossesses tardives réclament donc un suivi attentif.

Et le père ?

Longtemps, on a pensé que l’âge de l’homme n’avait aucune d’importance, et quelques pères illustres et tardifs ont défrayé la chronique : Yves Montand eut un fils à soixante-sept ans, Charlie Chaplin son dixième enfant à plus de soixante-dix ans et Anthony Quinn son treizième enfant à quatre-vingt-un ans !

L’influence de l’âge paternel a fait l’objet de moins d’études que l’âge maternel. Le taux optimal de fertilité correspondrait à un âge paternel de trente/trente-quatre ans, puis diminuerait au-delà. La fertilité masculine n’est donc pas égale ; par ailleurs, il a été démontré qu’une grossesse survient en six mois avec un homme de vingt ans et en trente mois avec un cinquantenaire

À l’instar de celui de la mère, l’âge moyen d’un homme qui devient père pour la première fois recule : il est passé de 26,5 ans en 1978 à plus de 30 ans aujourd’hui. Si un homme peut concevoir pendant toute son existence, son âge constitue un facteur de risque pour le déroulement de la grossesse et la croissance du fœtus :

  •  selon une étude de l’Inserm-Ined, les risques de fausse couche sont augmentés de 30 % quand le père est âgé de plus de trente-cinq ans ; ce risque est multiplié par 2 quand il a plus de cinquante ans ;
  •  la fréquence de certaines anomalies chromosomiques ou de malformations congénitales, ou encore les risques de développer une schizophrénie semblent accrus chez les enfants nés d’un père âgé ;
  •  un âge paternel élevé peut diminuer les taux de réussite d’une fécondation in vitro.